Richiesta di permesso

Dati personali

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Email (richiesta)

In servizio nel plesso di —Seleziona un'opzione—LodiCasalpusterlengoCodognoSant'Angelo del CPIA di Lodi

in qualità di —Seleziona un'opzione—docenteata

con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

Richiesta di permesso

Numero di giorni:

Dal

Al

Selezionare il motivo della richiesta

Permesso retribuito, per tutti

per matrimonio (totale 15 giorni)per lutto familiare (totale 3 giorni, per la perdita del coniuge, di parenti fino al secondo grado, o di membri della famiglia anagrafica)

(giorni già fruiti)

Personale a tempo indeterminato: permesso retribuito (art. 15 CCNL)

per motivi personali/familiari (totale 3 giorni)per partecipazione a concorso/esame (totale 8 giorni, inclusi quelli necessari per il viaggio)

(giorni già fruiti)

Personale a tempo determinato (art. 19 CCNL):

permesso retribuito per motivi personali/familiari (totale 3 giorni, eccetto i supplenti brevi e saltuari)permesso non retribuito per partecipazione a concorsi ed esami (totale 8 giorni per anno scolastico)

(giorni già fruiti)

Permesso ex art. 33, c. 3 L. 104/1992 (art. 15 c. 6 CCNL)

portatore Hassistenza a portatore hla persona per la quale viene richiesto il permesso non è ricoverata a tempo pienola richiesta riveste carattere di urgenza (è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva)

(giorni già fruiti)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (autocertificazione)

Per "autocertificazione" si intende la certificazione prodotta dall’interessato in sostituzione della normale certificazione.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria personale responsabilità:

• Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

• Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza dell’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Eventuali allegati

Allego la seguente documentazione:

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