Richiesta permessi per visite specialistiche, personale ATA

Dati personali

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Email (richiesta)

In servizio nel plesso di —Seleziona un'opzione—LodiCasalpusterlengoCodognoSant'Angelo del CPIA di Lodi

in qualità di —Seleziona un'opzione—ata

con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

CHIEDE

di poter fruire di un permesso orario per visita specialistica, terapia o esame diagnostico

dalle ore

alle ore

del giorno

(fino a un massimo di 18 ore per anno scolastico)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (autocertificazione)

Per "autocertificazione" si intende la certificazione prodotta dall’interessato in sostituzione della normale certificazione.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria personale responsabilità:

• Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

• Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza dell’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Eventuali allegati

Allega la seguente documentazione:

Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

Il trattamento dei dati da lei forniti è effettuato ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alla procedura.
Il trattamento dei dati è realizzato con l'ausilio di strumenti informatici, nel rispetto della normativa vigente in materia di sicurezza dei dati, ed è svolto dal personale del C.P.I.A. di Lodi.
Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi per tutto ciò al responsabile del trattamento dati.
Il C.P.I.A. di Lodi si impegna a non utilizzare i suoi dati per fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di ricerche di mercato. I suoi dati possono essere comunicati a enti pubblici, alle competenti autorità o a soggetti privati nel rispetto delle prescrizioni di legge.
I suoi dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti se non in quanto previsto da espresse disposizioni normative.
Si informa, infine, che il titolare del trattamento dati è il C.P.I.A. di Lodi nella persona del suo rappresentante legale.

Accetto