Richiesta di assenza per infortunio

Dati personali

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Email (richiesta)

In servizio nel plesso di —Seleziona un'opzione—LodiCasalpusterlengoCodognoSant'Angelo del CPIA di Lodi

in qualità di —Seleziona un'opzione—docenteata

con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

Richiesta di assenza per infortunio

Numero di giorni:

Dal

Al

Motivo della richiesta
Infortunio sul lavoro (art. 20 CCNL)

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (autocertificazione)

Per "autocertificazione" si intende la certificazione prodotta dall’interessato in sostituzione della normale certificazione.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria personale responsabilità:

• Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

• Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza dell’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Eventuali allegati

Allego la seguente documentazione:

Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

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