Comunicazione di assenza per motivi di salute

1. Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere assenze.

2. Il modulo deve essere compilato nelle parti di proprio interesse.

3. Si raccomanda di inserire un indirizzo di posta elettronica valido a cui verrà inviata copia della richiesta.

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Dati personali

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Email (richiesta)

In servizio nel plesso di del CPIA di Lodi

in qualità di

con contratto a tempo

Richiesta di assenza

Numero di giorni:

Dal

Motivo della richiesta
MalattiaDay HospitalRicovero ospedalieroGrave patologia (art. 17, c. 9 CCNL)Visita specialistica

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria:

e presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:

Note

Allegati

Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:

Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR 445/2000.
Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .docx

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà: formato .doc

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Accetto

CPIA LODI

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