Congedo per malattia del/la figlio/a

1. Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere assenze.

2. Il modulo deve essere compilato nelle parti di proprio interesse.

3. Si raccomanda di inserire un indirizzo di posta elettronica valido a cui verrà inviata copia della richiesta.

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Dati personali

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Email (richiesta)

In servizio nel plesso di del CPIA di Lodi

in qualità di

con contratto a tempo

Richiesta di congedo per malattia del/la figlio/a

Numero di giorni:

Dal

per il figlio/a

nato/a

come da certificato di malattia rilasciato da .

A tal fine dichiara che nello stesso periodo l'altro genitore (nome e cognome)
non è in astensione dal lavoro per lo stesso motivo, perché:

non è lavoratore dipendentepur essendo lavoratore dipendente, non intende usufruire dell’assenza dal lavoro per il motivo suddetto.

Si precisa che i giorni eventualmente già usufruiti sono

Allegato

Dopo aver scaricato la seguente autocertificazione, si prega di compilarla e allegarla alla presente richiesta.

Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

Note

Il trattamento dei dati da lei forniti è effettuato ai sensi del D.Lgs 196/2003.
I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alla procedura.
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I suoi dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti se non in quanto previsto da espresse disposizioni normative.
Si informa, infine, che il titolare del trattamento dati è il C.P.I.A. di Lodi nella persona del suo rappresentante legale.

Accetto

CPIA LODI

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