Dati personali

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Luogo di nascita (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

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In servizio nel plesso di —Seleziona un'opzione—LodiCasalpusterlengoCodognoSant'Angelo del CPIA di Lodi

in qualità di —Seleziona un'opzione—docenteata

con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

Richiesta di assenza per infortunio

Numero di giorni:

Dal

Al

Motivo della richiesta
Infortunio sul lavoro (art. 20 CCNL)

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

Note

Allegati

Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:

Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR 445/2000.
Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc, docx:

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .docx

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà: formato .doc

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